Cuando el dolor torácico es motivo de urgencia  

El 1% de los pacientes que acuden a Atención Primaria lo hacen por dolor torácico, y entre el 2 y el 4% de estos tendrán angina inestable o infarto de miocardio. Una cuestión en la que ahondamos en este artículo, de la mano del especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Ayose Pérez Miranda.  

La evaluación inicial de estos pacientes implica determinar si es necesario derivarlos a un nivel de atención más alto para descartar el síndrome coronario agudo (SCA). En este sentido, una combinación de edad, sexo y tipo de dolor torácico puede predecir la probabilidad de que la enfermedad de la arteria coronaria sea la causa del dolor torácico. 

Además, de este artículo, ya puedes leer la entrevista sobre esta cuestión en iSanidad.  

Algunos signos de alarma  

• Inestabilidad hemodinámica: presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg y/o frecuencia cardiaca (FC) > 100 lpm  

• Disnea, taquipnea o cianosis  

• Insuficiencia respiratoria u obstrucción de la vía aérea  

• Síncope o alteración del estado de consciencia: Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 12  

• Hipotensión e hipertensión arteriales  

• Síntomas vegetativos  

• Signos de bajo gasto cardiaco  

• Pulso arrítmico  

• Ausencia de pulsos periféricos  

• Signos de focalidad neurológica 

El diagnóstico diferencial y las pruebas diagnósticas iniciales  

El dolor torácico no traumático en Atención Primaria tiene un diagnóstico diferencial extenso, que incluye diversas categorías como causas cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, musculoesqueléticas y psicológicas. 

La evaluación inicial debe centrarse en descartar causas potencialmente mortales, como el SCA, y posteriormente estudiar otras posibles etiologías basadas en la historia clínica y el examen físico. En esta línea, la evidencia destaca la importancia de realizar una evaluación clínica detallada y utilizar las pruebas diagnósticas adecuadas para orientar el manejo. 

Por otro lado, para la evaluación inicial del dolor torácico no traumático en Atención Primaria, se recomiendan varias pruebas diagnósticas clave. Según las guías de la ACC/AHA, estas incluyen el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para detectar anomalías como cambios en el segmento ST, bloqueos de rama izquierda, ondas Q y nuevas inversiones de la onda T, fundamentales para evaluar la posibilidad de SCA. También se sugiere una radiografía de tórax para identificar causas pulmonares del dolor, como neumonía o neumotórax, y la medición de troponinas en pacientes con sospecha de SCA para evaluar el daño miocárdico. 

Otras pruebas aconsejadas son las pruebas de esfuerzo, como el ECG, la ecocardiografía o imágenes de perfusión miocárdica, para pacientes con bajo o intermedio riesgo de SCA, y la medición del dímero-D, que puede ser útil en casos de sospecha de embolia pulmonar para guiar la necesidad de pruebas adicionales. Estas pruebas permiten una evaluación rápida y eficaz, diferenciando entre causas cardíacas y no cardíacas del dolor torácico, y determinando si es necesario realizar más pruebas o derivaciones. 

Signos del electrocardiograma que indican gravedad 

Los hallazgos en el ECG que indican la gravedad del dolor torácico incluyen patrones específicos que sugieren isquemia miocárdica aguda o severa. Según las guías de la ACC/AHA, algunos de los hallazgos más relevantes son: cambios transitorios del segmento ST (≥ 0,5 mm) durante los síntomas en reposo, que indican isquemia y enfermedad coronaria grave; depresión del segmento ST, especialmente horizontal o descendente, sugerente de SCA sin elevación del segmento ST (NSTE-ACS); e inversión simétrica marcada de la onda T en las derivaciones precordiales (≥ 2 mm), que señala isquemia aguda debido a estenosis crítica de la arteria descendente anterior izquierda. 

Otros patrones clave incluyen la elevación del segmento ST en la derivación aVR combinada con depresión del ST en múltiples derivaciones, lo que sugiere isquemia difusa y suele estar asociado con enfermedad significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda o enfermedad de tres vasos. Además, el síndrome de Wellens, caracterizado por ondas T bifásicas o invertidas en las derivaciones precordiales anteriores, se asocia con estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda. 

Escalas de gravedad 

Existen varias escalas utilizadas para evaluar la necesidad de derivación de pacientes con dolor torácico, especialmente en el contexto de sospecha de SCA. Algunas de las más comunes incluyen: 

• HEART Score: evalúa la historia clínica, el ECG, la edad, los factores de riesgo y la troponina. Es fácil de usar y muy utilizada en Urgencias para estratificar el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a corto plazo. 

• TIMI Score: desarrollada para pacientes con SCA sin elevación del ST, evalúa varios factores de riesgo y predice eventos adversos a corto plazo. Sin embargo, es más compleja y menos práctica en Urgencias. 

• GRACE Score: predice el riesgo de mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con SCA. Aunque es útil, requiere datos clínicos detallados que pueden ser difíciles de obtener en Urgencias. 

• Marburg Heart Score e INTERCHEST: utilizadas principalmente en Atención Primaria para evaluar el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torácico. Aunque son útiles, no superan al juicio clínico en la Atención Primaria urgente. 

• EDACS-ADP: un protocolo acelerado de diagnóstico utilizado en Urgencias para estratificar el riesgo en pacientes con dolor torácico agudo. Es eficaz para identificar pacientes de bajo riesgo que pueden ser dados de alta de forma segura. 

Cada una de estas escalas tiene ventajas y limitaciones, y su elección debe depender del contexto clínico y los recursos disponibles. Es importante complementar estas herramientas con el juicio clínico para optimizar la toma de decisiones en la atención de pacientes con dolor torácico. 

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