Pautas y recomendaciones para la desprescripción de psicofármacos

Durante los últimos años, el consumo de psicofármacos como ansiolíticos o antidepresivos ha aumentado considerablemente, según indican los datos disponibles, por una medicalización de la vida cotidiana, un aumento en las indicaciones y la influencia de la farmaindustria.

Un tema que abordamos en este resumen de uno de los contenidos docentes del programa APDAY, de la mano de las especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Luz de Myotanh Vázquez Canales y María Antonieta Also Fontanet, y que se enfoca en cómo desprescribir estos medicamentos en Atención Primaria.  

Por otro lado, puedes acceder a la entrevista a los autores en iSanidad clicando aquí.   

En España, la sobreprescripción de ansiolíticos es un problema creciente. Según los datos de la AEMPS, la dosis diaria de benzodiacepinas (BZP) se ha acentuado, pasando de 50,88 DHD en 2012 a 58,09 DHD en 2022.  

Diversos estudios han identificado varias razones para este incremento. En concreto, se apunta a la falta de tiempo en las consultas de Atención Primaria, las dificultades para llevar a cabo la desprescripción debido a la resistencia de los y las pacientes al cambio, y la falta de formación por parte de los profesionales de la salud como los principales factores que contribuyen a esta sobreprescripción. 

Con este trasfondo, este contenido docente comienza centrándose en la desprescripción de benzodiacepinas (BZP) como el diazepam, el lorazepam o el midazolam, ansiolíticos que, principalmente, se indican en trastornos de ansiedad e insomnio, y cuyo uso, idealmente, no debería sobrepasar las 2-4 semanas en trastornos del sueño y las 2-8 semanas en ansiedad. Sin embargo, las últimas guías recomiendan no sobrepasar las 4 semanas en ambos casos.  

Tipos de intervenciones en desprescripción de benzodiacepinas  

Existen diversas intervenciones para llevar a cabo la desprescripción de benzodiazepinas (BZP) desde el ámbito de Atención Primaria: 

• Mínima: consiste en proporcionar a los pacientes con uso prolongado de BZP una carta informativa que explique los efectos secundarios del medicamento y recomiende la retirada gradual del fármaco.  

• Estructurada: implica una entrevista con personal sanitario, donde se informa al paciente sobre los riesgos de un uso prolongado, incluyendo la dependencia, la tolerancia, el síndrome de abstinencia y los síntomas de retirada. Además, se establece un plan de reducción gradual y se realiza un seguimiento regular para evaluar el progreso y mantener la motivación del paciente. 

• Reforzada: combina psicoterapia con medicación. En esta modalidad, se realiza una entrevista estructurada como parte de una estrategia de retirada basada en la terapia cognitivo-conductual, con el objetivo de identificar y corregir patrones de comportamiento disruptivos relacionados con el consumo de BZP. 

La retirada de las benzodiazepinas (BZP) debe considerarse en todos los pacientes que hayan recibido tratamiento durante un periodo superior al recomendado. Para llevar a cabo la desprescripción, se pueden aplicar diversas estrategias. Una opción es la reducción gradual con el mismo medicamento, disminuyendo entre un 10 y un 25 % la dosis diaria total y manteniéndola durante 2-3 semanas. Otra alternativa es sustituir las BZP por una dosis equivalente de diazepam, que tiene una menor potencia, una vida media más larga y diversas presentaciones que facilitan su proceso de reducción. 

Antidepresivos: la magnitud del problema  

El consumo de antidepresivos (AD) en España ha experimentado un aumento constante en los últimos años, según los datos publicados por la AEMPS en 2023. Entre 2010 y 2022, la dosis diaria definida (DHD) de AD pasó de 66,73 a 96,53. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la sertralina y el escitalopram, son los más utilizados. Un incremento que plantea varios interrogantes, ya que los profesionales de la salud mental alertan sobre la medicalización excesiva de problemas cotidianos, el incremento de las indicaciones para el uso de AD, y una mayor sensibilización de la población hacia los trastornos mentales. 

Por otro lado, también se señalan problemas en cuanto a las prescripciones inadecuadas, que no siempre siguen las indicaciones de la ficha técnica, y la influencia de la industria farmacéutica en la promoción de la prescripción. Aunque los antidepresivos se prescriben con facilidad, también se mantienen a largo plazo sin cuestionar su necesidad, lo que genera preocupación sobre su uso adecuado y el riesgo de dependencia o sobretratamiento. 

Los antidepresivos (AD) fueron creados en los años 50 para tratar la depresión, pero actualmente se sabe que no son la primera opción para tratar la depresión leve o moderada. En estos casos, se recomienda la terapia psicológica como tratamiento de primera línea.  

Así, los AD solo deben considerarse en determinadas situaciones, como cuando la terapia psicológica no mejora suficientemente los síntomas, cuando hay comorbilidades asociadas o en casos de depresión moderada a grave, donde se deben combinar con terapia psicológica. 

Sin embargo, su uso se ha extendido más allá de la depresión y hoy en día se pueden utilizar para el tratamiento de múltiples entidades clínicas, como el TOC o la fobia social. 

Cuándo retirar un antidepresivo  

La desprescripción de antidepresivos (AD) debe considerarse en los siguientes casos: 

• Cuando el paciente presenta intolerancia o reacciones adversas al medicamento cuando es el propio paciente quien solicita la retirada. 

• Si no se observa respuesta al tratamiento. 

• Cuando se está gestionando los síntomas conductuales del Alzheimer.  

Además, la duración del tratamiento también es un factor clave para la desprescripción:  

• Después de 6 meses de tratamiento por un episodio depresivo. 

• Tras 12 meses de remisión de un segundo episodio. 

• Después de 24 meses tras la remisión de un tercer episodio depresivo. 

El BIT de Navarra propone dos estrategias para la desprescripción de antidepresivos (AD). La primera es la reducción progresiva sin cambio de fármaco, que consiste en disminuir la dosis de los antidepresivos tricíclicos (ATC), los ISRS y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) entre un 25-50 % cada 1-4 semanas, con una reducción más lenta del 12,5 % al final del proceso. En algunos casos, si las formas de dosificación no se ajustan, se pueden administrar dosis alternas. Además, algunos AD en solución oral, como paroxetina, fluoxetina, sertralina y escitalopram, permiten una reducción más gradual y segura. El tratamiento se considera finalizado dos semanas después de la última dosis. 

La segunda estrategia es el cambio de fármaco, recomendado para casos complejos con síndromes de abstinencia graves. En estos casos, se sugiere cambiar a fluoxetina, que tiene una vida media más larga y menor probabilidad de causar síndrome de abstinencia. El proceso consiste en ajustar la dosis del ISRS a una dosis equivalente de fluoxetina en solución oral y luego reducirla gradualmente. Si la dosis inicial es de 20 mg de fluoxetina, se debe mantener durante 7 días antes de reducirla al 50 %. Si el paciente no tolera esa dosis, la reducción puede ser más lenta, del 30-40 %. Cuando se llegue a 10 mg, se debe considerar reducir la dosis en 1 mg cada 2-3 días durante varias semanas o meses si es necesario. 

Para evitar el uso innecesario de AD, es crucial conocer las indicaciones específicas, el perfil del paciente y las comorbilidades asociadas. La desprescripción debe ser un proceso cuidadosamente gestionado, basado en un contrato terapéutico entre el médico y el paciente, y debe realizarse de manera gradual e individualizada, teniendo en cuenta que la respuesta a la retirada puede variar entre los individuos. 

Los contenidos íntegros de este capítulo están disponibles para las personas inscritas en el programa formativo APDAY de la semFYC.      

 

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